Cosa significa la guarigione dell’infezione ossea (osteomielite)?

Per guarigione si intende la scomparsa definitiva del focolaio settico. Si esegue la pulizia chirurgica del focolaio dell’infezione ossea e l’allungamento della parte più lontana dello stesso senza innesti ossei.

A tutti è noto il caso di Brumel (recordman del salto in alto) che ebbe una frattura di gamba con complicanza osteomielitica, lui fu sottoposto a numerosi interventi di sequestrectomia che portarono ad un accorciamento dell’arto.

Brumel fu sottoposto al trattamento con la metodica di Ilizarov, riportò la guarigione dell’osteomielite e il ripristino della simmetria degli arti.

Qual’è la tecnica di trattamento delle fratture non consolidate (pseudoartrosi atrofiche e ipertrofiche)?

Si applica il principio che sta alla base del processo di rigenerazione dei tessuti, eliminando mediante la stabilizzazione la possibilità di movimento praeternaturale, indi, dirigendo il carico sulla sua asse, la funzione favorisce la nutrizione dell’osso, scompare il tessuto fibro-condroide che è sostituito dal «rigenerato» molto ricco di vasi, si ottiene la fusione e se necessario l’allungamento.
Anche la pseudoartrosi congenita è trattata con identica metodica.

Negli esiti delle deformità congenite dell’adulto (esempio: piede torto, equino, cavo-varo congenito) è possibile una reintegrazione morfologica e funzionale?

L’apparecchio di Ilizarov, che si compone di 25 pezzi, offre svariate possibilità di montaggio come il meccano dei bambini.
Il montaggio sul piede torto nell’adulto è congeniato in modo che l’azione combinata di forze di distrazione e compressione, opportunamente orientate, svolge le deformità delle singole ossa riportandole, nel tempo, ad una normale morfologia.

Le rigidità  articolari post traumatiche sono risolvibili con l’uso del fissatore?

Con la tecnica di Ilizarov si ottiene un allungamento ottimale delle strutture capsulo-legamentose e muscolari non solo nelle rigidità acquisite ma anche nelle congenite perché tali strutture sottoposte alla trazione e riportate gradualmente alla funzione, si rigenerano.
Sempre essenziale è il fattore tempo, pensate a quale allenamento devono essere sottoposte le ballerine per la «spaccata», l’articolazione rigida deve essere similmente allenata.

È possibile mediante l’applicazione del Fissatore Esterno di Ilizarov, la correzione delle consolidazioni viziose senza ricorrere all’osteotomia?

Nelle malconsolidazioni per deviazione dell’asse meccanico delle fratture diafisarie o quelle vicino delle articolazioni, agendo sul fissatore, opportunamente applicato, mediante distrazione e compressione diretta del modo esatto, per tappe successive protratte nel tempo, è possibile la correzione del difetto di assialità  senza aggressione chirurgica.

Nelle perdite ossee post traumatiche, si pratica un innesto osseo o è sufficiente l’applicazione del fissatore?

Nelle perdite diafisarie si mette il fissatore e si avvicinano i monconi ossei per giungere a contatto, si esegue una nuova frattura chirurgica (osteotomia) nella parte “sana” dell’osso, si permette la funzionalità , si passa quindi alla distrazione fino a raggiungere la lunghezza necessaria. Questo processo deve essere diluito nel tempo per avere successo, una distrazione troppo intensa o rapida determina dolore, ed interrompe la rigenerazione.

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In quali casi si applica?

Un esempio di utilizzo del Fissatore Esterno di Ilizarov è la cura delle gravi complicanze infettive (osteomielite), frequenti in esiti di traumi gravi degli arti, nelle quali nessun altro trattamento garantisce una guarigione sicura con completa restituzione anatomica e funzionale.

Tale tecnica può essere inoltre utilizzata con successo anche in malformazioni o accorciamenti congeniti, (presenti dalla nascita) degli arti e nei casi di nanismo o di bassa statura.

Cos’è il fissatore di Ilizarov?

Il Fissatore Esterno “Ilizarov” è stato ideato e perfezionato in Russia dal Professor Gavril Abramovich Ilizarov dal 1951 al 1992. La metodica di Ilizarov consiste nell’applicazione all’arto affetto dalla patologia di una struttura cilindrica costituita da cerchi in acciaio a cui sono collegati i terminali di fili o di viti inseriti nel tessuto osseo.

Come si usa il Fissatore Esterno di Ilizarov?

Il Fissatore Estrno di Ilizarov si utilizza per stabilizzare i frammenti ossei, permettendo così il consolidamento delle lesioni traumatiche (o esiti di fratture o patologie malformative).
Può essere necessario, dipendendo dalla patologia trattata, agire sulla struttura del fissatore per modificare l’orientamento spaziale alterato dei segmenti ossei.

Per esempio se si tratta una gamba o un braccio con deformità e quindi con angolatura o spostamento a lato dei monconi ossei, è possibile correggere la loro posizione in entrambi i casi agendo sul fissatore per mezzo di semplici chiavi inglesi, lentamente e progressivamente, nel corso di giorni, i due monconi possono essere riallineati.
In certi eventi traumatici si può verificare anche un accorciamento dell’arto per perdita di sostanza ossea, con il fissatore esterno di Ilizarov è possibile ottenere un allungamento dopo aver praticato un’osteotomia (sezione chirurgica dell’osso) che consente la formazione di un coagulo “allungabile” il quale assume nel tempo, funzione di rigeneratore osseo (precursore della sostanza ossea) ed infine osso normale, perciò guarito.

Come si attua l’allungamento degli arti nel bambino e nell’adulto?

L’allungamento di un arto nel bambino e nell’adulto è fondato sulla medesima premessa teorica che l’osso interrotto e sottoposto ad una forza dosata, per intensità, direzione e senso, attuata una stabilizzazione assoluta dei segmenti ossei, innesca e stimola un processo rigenerativo e non solo nel tessuto osseo, ma anche delle parti molli (vasi, nervi, tendini, muscoli) purché sia rispettata l’integrità  della vascolarizzazione, permessa dalla completa funzionalità. La stabilità è ottenuta mediante l’applicazione dei fili transossei e dei cerchi esterni collegati tra loro con le aste, la funzione è realizzata, ad esempio per l’arto inferiore, dal cammino, la vascolarizzazione è assolutamente rispettata dalla tecnica di Ilizarov.

Il segmento osseo interrotto chirurgicamente (osteotomia) è sottoposto a distrazione continua di circa 1 mm al giorno, è prescritta la mobilizzazione attiva ed il cammino; tra l’epifisi e la metafisi che progressivamente si distanziano, si forma tessuto osseo che si chiama «rigenerato».

Il massimo allungamento ottenuto con questa metodica è stato di 52 cm.

Nel bambino e nell’adulto l’interruzione del segmento osseo è preferibilmente apportata in una sede ad elevata vascolarizzazione quale la metafisi.

Come viene applicato l’Ilizarov?

Per applicare il Fissatore Esterno di Ilizarov si introducono nell’arto affetto da patologia, in Anestesia Generale, dei fili di acciaio che vengono fissati in tensione da strutture circolari in acciaio.
Questi anelli di acciaio vengono poi collegati all’esterno tra loro con delle barre filettate, formando così una intelaiatura cilindrica di sostegno intorno all’arto.
In realtà  proprio di questo sostanzialmente si tratta: un “gesso aperto” che cosé, permette l’accesso ed il controllo della cute e/o di eventuali lesioni in atto, consente la correzione, quando necessario, dei difetti assiali ma dà  nello stesso tempo stabilità , sostegno, ed inoltre permette il carico con stampelle, quindi il movimento.

Possibili complicanze

  • Infezione dei tessuti molli intorno ai tramiti dei fili transossei, che si manifesta con dolore locale nelle sedi di inserimento, arrossamento, gonfiore, aumento di temperatura locale e febbre,
  • Secrezioni abbondanti sierose con impregnazione delle garze.
  • Rottura dei fili transossei con sensazione di rottura interna di una “corda di chitarra” e possibile dolore successivo di variabile intensità .
  • Perdita di stabilità  meccanica delle varie giunzioni tra le parti metalliche dovute a svitamento dei bulloni del fissatore.
  • Sindrome pruriginosa
  • Disturbi della sensibilità  all’arto
  • Sensazione di rumore al movimento (“scroscio”) attorno ai fili

In questi casi è necessario far riferimento al chirurgo Dott. Kirienko per le informazioni ed il supporto sul corretto comportamento da tenere.

Gestione del Fissatore Esterno di Ilizarov

Con il Fissatore Esterno di Ilizarov non si può bagnare l’arto per il pericolo di infezioni superficiali dei tessuti molli intorno ai fili, quindi non si possono fare bagni e docce totali del corpo se non proteggendo con molta cura dall’acqua con teli impermeabili gli arti interessati. Per la pulizia dell’arto con il fissatore è consigliabile utilizzare semplicemente una spugna con acqua e sapone.
Per quanto riguarda la pulizia dell’intelaiatura metallica si può usare alcool e cotone.

Sarà  necessario provvedere di vestiti, intimo e calzature particolari, sui quali verranno forniti ulteriori suggerimenti.

Per gli arti inferiori vi dovrete procurare inoltre, su consulenza del fisiatra e le stampelle per la deambulazione.

Sarà  necessario acquistare due chiavi inglesi da 10 mm per i vari aggiustamenti del fissatore ed una bottiglietta di smalto rosso, che servirà come indicatore di movimento dei bulloni da avvitare negli orari stabiliti.

Nei casi che richiedono allungamento, si deve procedere ad una progressiva azione sul fissatore utilizzando le chiavi inglesi attraverso lo sblocco ed il successivo avvitamento dei dadi su più dettagliate istruzioni per il caso, in orari fissi 4/6 volte al giorno.
Questa fase in alcuni casi può essere abbastanza lunga e può provocare dolore che origina dallo stiramento della cute e dei muscoli, in ogni caso il dolore è controllabile con terapia appropriata.

PROCEDURA DI MEDICAZIONE DI FISSATORE ESTERNO DI ILIZAROV

Preparare tutto il materiale sopra un telo pulito dedicato alle medicazioni.

  • 2 paia di guanti non sterili
  • Batuffoli e/o garze sterili in cotone
  • Disinfettante a base di alcool etilico e clorexidina 2%
  • Garze non sterili 20x20cm
  • Forbici e pinza anatomica
  • Cerotto di carta o di seta
  • Sacchetto per i rifiutiPrima di iniziare la medicazione togliere anelli e orologi; lavare le mani. Indossare il primo paio di guanti.Con una garza imbevuta di antisettico disinfettare la pinza e le forbici riponendole su una superficie pulita (esempio la carta delle garze sterili). Togliere tutte le medicazioni esterne, alzare i gommini e rimuovere le garze attorno a fili di K e fiches. Riporre i rifiuti nel sacchetto preparato in precedenza. Cambiare i guanti. Imbibire con il disinfettante i batuffoli di garza. Con la pinza prendere un batuffolo e disinfettare i punti di inserzione di fiches e fili di K.Disinfettare partendo dai punti di inserzione più puliti fino a quelli che fanno più secrezione. Fare movimenti circolari dall’interno all’esterno. Utilizzare un batuffolo per ogni fascio di inserzione di fili 3-4 fili e fiches . Pulire anche la parte di ferro che fuoriesce dalla cute. Cercare di togliere le piccole crosticine che si staccano facilmente.

    In caso non si abbiano i batuffoli prendere le garze sterili, unire tutti gli angoli e bloccarli con la pinza, poi imbibire con il disinfettante.

    Prendere delle garze sterili ripiegarle a metà per due volte e fare un taglio con le forbici su di un lato. Inserire la garza tagliata sull’inserzione di ogni filo di k e fiches.

    Abbassare il gommino fermando le garze precedentemente messe.

    Prendere 2-3 garze non sterili e ripiegarle su diagonale come da foto. La larghezza di riferimento è la distanza tra la pelle e gli anelli o archi dove si devono mettere le garze.

    Mettere il rotolo di garza attorno al gruppo di fiches e fili di k in modo da bloccare le garze sottostanti.

    Bloccare la coda della garza con un pezzo di cerotto di carta di circa 6-7 cm.

    Se necessario:

    • ripetere la procedura di fissaggio della garza con cerotto anche 2-3 volte sullo stesso gruppo di ferri
    • Inserire all’interno del rotolo una garza per aumentare il volume e facilitare il bloccaggio delle garza interne.

    Medicare una volta a settimana tutte le ferite, qualora ci siano delle fiches o fili di k che hanno più secrezioni medicare con più frequenza.

    Il materiale per la medicazione si può acquistare online su siti specializzati. Le garze non sterili si trovano in confezioni da 1 kg.

    Tenere il fissatore esterno al riparo da polvere, acqua e sole con un telo traspirante.

Quanto dura il trattamento prima di togliere il Fissatore Esterno di Ilizarov?

Per quanto riguarda i tempi di rimozione del Fissatore Esterno di Ilizarov, questi dipendono dalla gravità  della patologia trattata e dalla risposta soggettiva e possono essere quantificati in 4 o 6 mesi.

Controlli successivi all’intervento

Dopo la dimissione dall’ospedale a distanza di 7-10 giorni sarà effettuata una prima visita di controllo ambulatoriale e medicazione, in seguito sono previsti controlli ogni 2 settimane ed un controllo radiografico mensile.

Nei casi di allungamenti e correzioni delle deformità , sono necessari ogni 2 settimane, progressivi controlli radiografici.
Lo stretto monitoraggio clinico e radiologico consentirà di prevenire complicanze e prevedere più precisamente i tempi di guarigione.

Fisiochinesiterapia

Può essere iniziata alla completa guarigione dell’osso; ciò di solito avvine dopo 1-2 mesi dalla rimozione del Fissatore Esterno di Ilizarov.

La ripresa funzionale avviene progressivamente, simultaneamente al tempo necessario per far passare l’edema dell’arto e per migliorare la motilità articolare, diminuita durante il periodo di trattamento con il fissatore di Ilizarov.

Dopo alcuni mesi si riesce a riprendere l’amplituda del movimento delle articolazioni avuta prima dell’intervento.

Come mi devo comportare dopo la rimozione del fissatore?

Massima prudenza si richiede in questa fase, la più delicata del trattamento.
L’osso allungato o l’arto guarito dalla frattura o pseudoartrosi, sono ancora molto deboli e fragili per i primi 1-2 mesi dalla rimozione della struttura metallica.

Nel trattamento degli arti inferiori, occorre riprendere a camminare con le stampelle a carico inizialmente da 7-9 kg per poi aumentare progressivamente il carico di 1-2 kg al giorno, per poi passare ad appoggio totale dopo un mese, quando verrà effettuato il secondo controllo radiografico post rimozione.

Nel caso di trattamento agli arti superiori, l’arto trattato, deve essere lasciato a riposo evitando qualsiasi sforzo fisico. Evitare le cadute accidentali, scivolamenti, o forti contrazioni della muscolatura.

Come avviene la rimozione del Fissatore Esterno di Ilizarov?

La rimozione dell’apparato può essere effettuata progressivamente (così da favorire il rinforzo e la maturazione del callo osseo), in ambulatorio con anestesia locale.

Nei casi dei bambini o per i motivi di salute generale la rimozione può essere effettuata in anestesia generale. In questa eventualità è necessario il ricovero per 2 giorni e la procedura di rimozione si effettuerà  in sala operatoria.
A rimozione avvenuta seguirà un controllo radiografico.

Quanto bisogna stare in ospedale?

La degenza ospedaliera, a seconda dei casi, può variare dai 3 ai 7 giorni.
Tale periodo comprende la preparazione preoperatoria, l’intervento chirurgico in anestesia generale o perdurale, degenza postoperatoria.

Durante il ricovero ospedaliero viene assicurata l’osservazione continua da un’equipe di specialisti di reparto.

Che cosa bisogna fare prima dell’intervento?

Si fanno esami del sangue, esami strumentali, e per immagini, visite specialistiche ed alla fine la visita anestesiologica

Gli esami e gli accertamenti necessari all’intervento si eseguono presso l’ospedale in Day Hospital, di solito in un solo giorno, qualche giorno prima del ricovero effettivo.